شیوه های نوین پیشگیری از میگرن
شیوه های نوین پیشگیری از میگرن
- مجموعه: پیشگیری بهتر از درمان
شیوه های نوین پیشگیری از میگرن
مشخصه میگرن مزمن عبارتست از حملات سردرد با خصوصیات میگرن، در حداقل 15 روز در ماه به مدت حداقل سه ماه، به شرط آن که این سردرد مزمن به علت مصرف بیش از حد داروهای مسکن برای درمان میگرن حاد نباشد.
درسال 2003، جمعیت بین المللی سردرد (HIS)، معیارهای تشخیصی جدیدی برای میگرن مزمن به عنوان عارضه میگرن دوره ای تعیین کرد. مشخصه میگرن مزمن عبارتست از حملات سردرد با خصوصیات میگرن، در حداقل 15 روز در ماه به مدت حداقل سه ماه، به شرط آن که این سردرد مزمن به علت مصرف بیش از حد داروهای مسکن برای درمان میگرن حاد نباشد.
به طور کلی شیوع میگرن، در نژادهای غربی حدود 11% و شایعترین سن گزارش شده 25 تا 55 سال است.
زنان بیشترین بیماران دچار میگرن را تشکیل می دهند. بررسی بیماران دچار میگرن در ایالات متحده، نشان داده است که طی 1 سال 2/17 % بیماران زن و، 6% آنها مرد بوده اند. بیش از 50% بیماران بررسی شده هرگز و یا حداقل در یک سال گذشته به پزشک مراجعه نکرده بودند. میزان شیوع در آمریکا با میزانهای گزارش شده از انگلستان سازگار است (3/18% در بین زنان و 6/7 % در میان مردان) وبیشترین میزان آن در میان سفیدپوستان مشاهده شده است. بیشتر بیماران مبتلا به میگرن، کمک پزشکی دریافت نمی کنند وبه داروهایی که اغلب به صورت نسخه نشده (OTC) تهیه می شود اکتفا می کنند.
در نتیجه تداخل بیماری با تحصیل و شغل شایع است،همچنین هزینه های غیر مستقیم بیماری بیشتر از هزینه مداخلات مستقیم پزشکی است.
یکی از فاکتورهای خطر اصلی در تبدیل میگرن به حالت مزمن، دفعات زیاد سردردهای دوره ای همراه با مصرف بالای داروهای مسکن می باشد. (با این حال، مصرف بیش از حد داروها از تعریف میگرن مزمن حذف شده وازمان ایجاد شده توسط مصرف بیش از حد داروها امروزه جداگانه طبقه بندی می شود.)
سایر فاکتورهای خطر برای تبدیل به فرم مزمن شامل عوامل ناتوان کننده روحی، ویژگیهای شخصیتی، استرس، ناراحتیهای جسمانی مانند فشار خون بالا، آلرژی ها، آسم، هیپوتیروئیدیسم، اختلالات خواب و مصرف بیش از حد کافئین است. میزان خطر همراه با هر کدام از حالات سوماتیک و فاکتورهای مربوط به شیوه زندگی به صورت زیر ارزیابی شده است: (OR بیماران مبتلا به میگرن مزمن با بیماران دچار میگرن غیرمزمن مقایسه شده است.) هیپوتیروئیدی 4/8 (P=0.0004) ، فشار خون بالا 9/6 (P<0.0001) ،آلرژی 5/3 (P=0.0001)، مصرف روزانه کافئین 9/2 (P=0.0008) ، آسم 4/2(0.03=(P .
فاکتورهای گوناگون مانند مصرف زیاد چربی، چاقی، مقاومت به انسولین، فعالیت بدنی شدید، گرسنگی، قرص های ضد بارداری خوراکی و مصرف سیگار نیز ممکن است باعث افزایش سطوح چربیها و اسیدهای چرب آزاد در گردش خون شوند که خود به افزایش تجمع پلاکتی و افزایش سطوح پروستا گلاندین ها منجر می شود.
به دنبال این وقایع، اتساع عروق مغزی رخ می دهد لذا هرکدام از این فاکتورها می توانند موجب افزایش خطر تبدیل میگرن های دوره ای به انواع مزمن شوند. دو عامل پاتولوژیک دیگر که با میگرن مزمن همراهی دارند عبارتند از ویروس اپشتین بار و ناهنجاری های ماده سفید که این ناهنجاریها در تصویربرداری های رزونانس مغناطیسی دیده شده است (مورد آخر مطرح کننده اثر kindling است، به این معنی که حمله های بیشتر منجر به تغییرات بیشتر می شود).
میگرن مزمن، همراه یا بدون استفاده از دارو، فرم شایع سردرد مزمن روزانه است (در 4% از جمعیت بالغین دیده می شود و به عنوان سردردی که بیشتر از 4 ساعت در حداقل 15 روز در ماه وبه مدت بیشتر از 6 ماه طول بکشد، تعریف می شود.) تغییر میگرن دوره ای به نوع مزمن، با افزایش تناوب دردها و نیز کاهش شدت آنها، همراه با تثبیت الگوی مداوم روزانه درد، مشخص می شود. خطر ازمان در میان بیماران دچار میگرن بالاتر از افرادی است که سردردهای غیر میگرنی دارند (به ترتیب 8% در برابر 5%).
به جز خطر تبدیل به وضعیت مزمن، میگرن های با تناوب بالا (مخصوصاً میگرن همراه اورا) موجب افزایش خطر سکته ایسکمیک می شود که به دلیل همراهی آن با ریسک فاکتورهای بیماری قلبی ـ عروقی است. در یک مطالعه اپیدمیولوژیک با مقیاس وسیع در هلند، افراد دارای میگرن (در مقایسه با گروه کنترل) تمایل بیشتری به مصرف سیگار (43/1= (OR و تمایل کمتری به مصرف الکل داشتند (58/0 (OR، در حالیکه افراد دچار میگرن همراه اورا بیشتر دچار دیس لیپیدمی (64/1 43/1 OR)، فشار خون بالا (76/1OR) و سابقه بیماری عروق کرونر یا سکته بودند (96/3 (OR.
در بیمارانی که دچار حمله های دوره ای فراوان هستند، پیشگیری الزامی است. با این حال تصمیم گیری برای پیشگیری، یک قضاوت بالینی است که نه تنها به فراوانی حملات بلکه به شدت حمله ها و همچنین میزان اختلال در کارکرد طبیعی هر فرد بستگی دارد.
مناسب ترین داروی پیشگیری در هر فرد، با توجه به اثرات جانبی و احتمالاً مضر هر دارو، متفاوت است. به طور متداول، پیشگیری باید در بیمارانی که 3 یا بیش از 3 حمله حاد در ماه دارند، انجام شود. با وجودی که بسیاری از پزشکان پیشگیری را زمانی شروع می کنند که بیمار میگرنهای حاد بیشتری (مثلاً 6 بار در ماه) داشته باشد، اما باید توجه داشت که هدف از پیشگیری، تنها جلوگیری از حملات حاد بعدی نیست، بلکه در جلوگیری از تبدیل به حالت مزمن نیز اهمیت دارد.
داروهایی که برای پیشگیری تأیید شده است شامل، داروهای ضد صرع مثل توپیرامات و divalproex و داروهای مهار کننده بتا ـ آدرنرژیک مثل پروپرانولول و تیمولول، بلوک کننده های کانال کلسیم، ضد افسردگی های سه حلقه ای، مهار کننده های انتخابی جذب مجدد سروتونین (SSRIS)، ضد افسردگیهای جدیدتر (شامل venlafaxine, duloxetins, mirtazapine)، ضد جنون های آتیپک، مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، آنتاگونیستهای رسپتور آنژیوتانسین II، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (شامل فرمولاسیونهای (nonprescription، داروهای ضد صرع مانند گاباپنتین و زونی سامید، آنتی هیستامین ها مانند سیپروهپتادین و مکمل های حاوی منیزیم. در بعضی از موارد، منافع دارو باید با خطرات ناشی از آن سنجش شود.
سودمندی استفاده از داروهای ضد تشنج در پیشگیری از میگرن به این علت است که هم صرع و هم میگرن، اختلالات دوره ای و معمولا ناتوان کننده سیستم عصبی مرکزی هستند و هر دو علایم مشترکی دارند، البته، کاربرد این داروها در پیشگیری از میگرن به عنوان تثبیت کننده های عصبی است.
مکانیسم عمل divalproex در پیشگیری از میگرن ناشناخته است، اما افزایش سطح اسید گاما آمینوبوتیریک (GABA) به عنوان مکانیسمی برای فعالیت ضد تشنج آن پیشنهاد شده است. توپیرامات، مانند divalproex، ممکن است اثرات کلینیکی خود را از طریق افزایش فعالیت GABA اعمال کند، اما با مکانیسمهای دیگری نیز اثر خود را اعمال می کند که شامل بلوک کانالهای سدیمی وابسته به ولتاژ و کاهش فعالیت کربنیک آنهیدراز و نیز کاهش فعالیت انواع مشخصی از گلوتامات است.
بازبینی 15 مطالعه منتشر شده از 2024 بیمار نشان داد که هر چند به طور کلی داروهای ضد تشنج در پیشگیری از میگرن مؤثر و نیز ایمن اند، اما نتایج آنها به طور قابل توجهی در میان داروهای مختلف این گروه متغیر است.
دو مطالعه تصادفی و بزرگ، با طراحی کاملاً یکسان در بیش از 900 بیمار مبتلا به میگرن مزمن (12 3 حمله در ماه)، نتایج مثبت مشابهی در استفاده از توپیرامات به عنوان داروی پیشگیری کننده نشان داد به این ترتیب که مصرف توپیرامات با دوز mg/day200 100 کاهش معناداری در تناوب سردردها در یک دوره 6 ماهه ایجاد کرد. علاوه بر این، تعداد بیمارانی که تناوب میگرن آنها با مصرف توپیرامات 50% کاهش یافته بود، بسیار بیشتر از بیمارانی بود که از Placebo استفاده می کردند. توپیرامات با دوز mg/day 50 کمتر از دوز mg/day100 آن مؤثر است. بازبینی شواهد بالینی تا به امروز، شامل دو مطالعه اخیر، نشان داد که توپیرامات با دوز mg/day100 در پیشگیری از میگرن مؤثر و ایمن است.
در میان این داروها، divalproex همراه با افزایش وزن است که خود می تواند عامل خطر برای تبدیل از فرم دور ه ای به فرم میگرن مزمن باشد. در مقایسه، topiramate همراه با کاهش وزن قابل توجه است. اما پارستزی، اختلالات شناختی و اسیدوز متابولیک ثانویه به از دست دادن بیکربنات، در مصرف این دارو گزارش شده است.